Artigo Traduzido

Charles Greene*, Norman Mohl, Charles Mcneill, et al

* Diretor do centro de estudos de dor Orofacial da Universidade de Illinois - Chicago

The Journal of Prosthetic Dentistry (vol. 80, n 2, p. 214-15 / 1998)

Tradução originalmente publicada no site Gedor Virtual (www.dororofacial.hpg.com.br)

O diagnóstico e tratamento das Desordens Têmporo-Mandibulares (DTMs) têm sido um assunto controverso desde que apareceu pela primeira vez na literatura. O debate sempre foi acalorado mas nem sempre muito espirituoso. A maioria das discussões ocorreu entre proeminentes clínicos (e seus seguidores), cada um deles apoiados em diferentes conceitos sobre o que seria errado sobre pacientes com DTMs e o que deveria ser feito sobre isso. Além disso, várias especialidades como a prótese, ortodontia e cirurgia oral desenvolveram suas próprias idéias sobre causas e terapias para DTMs. Quando os primeiros estudos acadêmicos apareceram entre 1960 e 1970, aconteceram alguns conflitos inevitáveis pois as pesquisas desafiaram alguns conceitos e tratamentos tradicionais.

Lamentavelmente, as discussões acadêmicas sobre DTMs, diminuíram em tempos recentes e foram substituídas por uma nervosa retórica de um grupo criticando o outro. Na maioria das áreas da odontologia e medicina o fato de os achados de pesquisas significativas contradizerem conceitos prévios eventualmente levaria ao abandono destas crenças tanto por pesquisadores quanto por clínicos. Esta conversão poderia levar algum tempo, mas se as evidências fossem substanciais, ela prevaleceria e todos caminhariam em uma nova direção. Infelizmente o campo das DTMs parece uma daquelas áreas em que uma transição pacífica não ocorre, e as razões p/ isso incluem um número angustiante de posturas antiacadêmicas por alguns membros da comunidade clínica. Essencialmente, eles argumentam que os relatos sem embasamento das experiências coletivas dos clínicos são mais válidos do que os achados de pesquisa que parecem contradizê-los.

Não é o propósito deste breve artigo revisar todas acusações e contra-acusações associadas com essa disputa. Ao invés, gostaríamos de apelar para o bom senso da maioria silenciosa dos clínicos que não têm nenhum interesse especial neste desagradável negócio, mas que são afetados por sua exposição à essa disputa toda vez que pegam jornais, vão a conferências, ou lêem artigos sobre o tema. Os artigos, ou palestras que atacam o Instituto Nacional de Saúde (NIH) por patrocinar certos tipos de estudos em dor orofacial, ou por publicar algum panfleto dobre DTMs que eles não gostem, ou por conduzir conferências de consenso nacional nesta importante matéria, são responsáveis por sabotar o respeito que essa agência merece. Paralelamente, aquelas opiniões escritas ou faladas que descrevem a comunidade acadêmica de DTMs como professores de torres de marfim e cientistas comportamentais (em oposto aos verdadeiros clínicos de dedo-molhado) só podem encorajar os teimosos membros da comunidade praticante a resistir às mudanças. É importante lembrar que a maioria dos acadêmicos de DTMs estão continuamente envolvidos em atendimentos direto aos pacientes com DTMs complexas e outras dores orofaciais em clínicas de dor de universidades.

Muitas das críticas à cirurgia tradicional, ou às terapias de reposicionamento mandibular p/ tratamento de DTMs, vieram de estudos de curto e longo prazo, e a maioria delas mostrou que esses métodos são excessivos em termos de agressividade e irreversibilidade. É claro, isto implica que ambos custos, físico e financeiros, para estes paciente também é excessivo, especialmente quando tantos estudos de tratamentos de DTMs, têm demonstrado os poderosos efeitos de placebos e excelentes respostas a vários tratamentos conservadores. Entretanto não seria de surpreender que os advogados dos procedimentos agressivos pudessem sentir-se atingidos financeiramente pelo vislumbre de ver seus métodos se tornarem obsoletos como resultado destas pesquisas. Por outro lado, não seria surpreendente que eles resistissem a mudar seus métodos porque eles sinceramente se impressionaram em ver tantos casos de aparentes sucessos clínicos durante um período de anos. O sucesso no tratamento de pacientes com DTMs é muito comum, e este tipo de experiências positivas reforçam as convicções do clínico de que seus métodos de tratamento são válidos. Infelizmente , não se cita a participação do efeito placebo, as remissões espontâneas ou as flutuações cíclicas, deixando sem comentário a parte sobre tratamento excessivo. Poucas coisas são mais gratificantes p/ os doutores do que ver seus pacientes melhorarem, mesmo que suas compreensões de melhora sejam incompletas ou imperfeitas.

A história da ciência médica do século XX é recheada destes exemplos de dissonância cognitiva ocorrendo entre todos os tipos de praticantes médicos quando resultados negativos de pesquisas são descritos sobre conceitos ou procedimentos familiares. Estes sentimentos são compreensíveis, mas no fim esta é a meta do progresso científico real: ambos pesquisadores e clínicos tem que estar preparados para abandonar algumas de suas teorias favoritas e procedimentos, de tempos em tempos durante suas carreiras. O mais importante é que membros de ambos os grupos devem caminhar em direção ao futuro o mais pacificamente possível ao invés de atirar tijolos nos opositores. Além do mais, em um nível pessoal, dentistas e seus familiares esperam receber o melhor tratamento, baseado em evidências, de seus próprios doutores, e nossos pacientes têm o direito de esperar o mesmo de nós.

No campo das DTMs, pesquisadores têm trabalhado por mais de 30 anos em vários estudos de ciência básica e clínica, e têm-se conseguido uma quantidade considerável de aceitação na maioria dos estudos. Recentemente um excelente resumo das posições correntes de consenso na área de tratamento das DTMs foi oficialmente adotado pela Associação Americana de Pesquisa Odontológica (AADR), e foi publicada como uma Declaração de Informação Científica. A declaração é reproduzida à seguir:

"A AADR reconhece que DTMs compreendem um grupo de condições esqueléticas que envolve a articulação ou as articulações têmporo mandibulares (ATMS), os músculos mastigadores, ou ambos. As conseqüências destas desordens podem levar a dificuldades em mastigar e outras disfunções orais como dor aguda ou crônica, ausência ou impedimento de interações sociais ou do trabalho, e redução geral na qualidade de vida.

         Baseado em evidências a partir de ensaios clínicos

                               I.            É recomendado que o diagnóstico diferencial das DTMs, ou dores orofaciais relacionadas incorporem informação obtida da história do paciente, exame clínico, e, quando indicados, pedidos de imagens das ATMs ou outras estruturas. A escolha dos procedimentos a serem executados deve estar baseada em publicações, periodicamente revisadas quanto aos dados mostrando eficácia diagnóstica. Os testes diagnósticos que poderão ser comprovados em pesquisas científicas futuras p/ mostrar sua especificidade e sensibilidade requeridas p/ separar pacientes normais de pacientes com DTMs, ou p/ distinguir entre subgrupos de DTMs, podem se utilizados. O uso de testes não provados ou aparelhos podem apresentar riscos p/ clínicos e pacientes em achar os diagnósticos falso-positivos ou falso-negativos.

                            II.            É insistentemente recomendado que, a não ser que haja indicações específicas e justificadas em contrário, o tratamento seja baseado no uso de modalidades terapêuticas reversíveis. Enquanto terapias não específicas tem provado não ser uniformemente efetivas, muitas das modalidades conservadoras tem conseguido, pelo menos, um alívio paliativo nos sintomas e sem provocar nenhum dano. "

Para concluir, nós só podemos esperar que clínicos razoáveis sejam capazes de escolher através destas controvérsias no campo das DTMs, da mesma forma como eles fizeram no passado. Por entender estas desordens em um modelo biopsicosocial, evitando pensamentos e tratamentos mecanicistas, e especialmente tratando nossos pacientes com terapias conservadoras e cientificamente válidas. Todos nós, na área odontológica podemos fornecer um serviço valioso às pessoas que realmente contam: Pacientes com DTMs e suas famílias.