Artigo traduzido

Tratamento em duas fases de uma maloclusão esquelética severa de Classe III com mordida profunda

Two-stage treatment of a severe skeletal Class II, deep bite malocclusion *

Hsin Fu Chang, BDS, MS,^a Kun Chee Chen, DDS, DDSc ^b e

Ravindra Nanda, BDS, MDS, PhD ^c

Taipei Taiwan, e Famrington, Conn.

* American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedcs - 1997, maio (v. 111, n 5)

Tradução: Daniel A. Sanches ** (e-mail do tradutor)

É descrita a terapia ortopédica e o tratamento de uma maloclusão de Classe III esquelética severa com sobremordida profunda (Fig. 1). O tratamento foi executado em duas fases. A primeira ou "precoce”, aos 9 anos de idade com aparelho ortopédico (Fig. 2), seguido, depois, com extração consecutiva e serial e guia de erupção dos dentes. A segunda fase do tratamento foi com aparelho ortodôntico fixo. A duração total do tratamento foi de aproximadamente 8 anos. Os registros finais depois do tratamento ortopédico mostram uma oclusão estável com bom equilíbrio facial.

Um menino chinês de nove anos foi enviado por um dentista local para avaliação e terapia ortodôntica. A reclamação principal do pai do paciente era a mordida cruzada anterior. A família tinha caso de maloclusão de Classe III esquelética. O exame do perfil facial revelou que o paciente tinha face côncava e curta. Intraoralmente, foram observadas cáries dentais severas na dentição decídua. A dentição decídua do paciente tivera mordida cruzada anterior com sobremordida profunda e Classe III molar de Angle. A linha mediana estava fora com desvio da linha mediana inferior para o lado esquerdo (Fig. 1).

A análise da radiografia lateral (Figs. 3, 4, e 5) revelou que o paciente apresentava Classe III esquelética, com ângulo do plano mandibular baixo (SNA: 81°, SNB,: 86°, ANB,: - 5.0°, o valor Witt,: - 9.5 mm, MP-SN,: 26°). O problema esquelético era devido a uma combinação de deficiência de maxilar e prognatismo mandibular (A-NV: -5.0mm, Pg-NV: -3mm) Os incisivos inferiores estavam severamente inclinados na lingual. O espaço era deficiente para a erupção dos caninos e pré-molares, por causa da perda precoce dos molares decíduos e a migração mesial dos primeiros molares permanentes (Fig. 4, A). A radiografia do punho revelou que o desenvolvimento esquelético do paciente estava no estágio pp2 (falange proximal do segundo dedo; e a epífise estava tão larga quanto a metáfise (Fig. 3,D).

1. Perda precoce dos dentes decíduos por causa de cáries, erupção precoce dos primeiros pré-molares superiores.

2. Mordida cruzada anterior e sobremordida profunda com o desvio da mandíbula para o lado esquerdo.

3. Classe III esquelética e dental severa e relação esquelética com padrão hereditário.

Foram planejadas duas fases de tratamento para este paciente. A primeira fase, onde foi usado aparelho ortopédico, foi principalmente para a correção do problema esquelético. A segunda fase, onde foram usados aparelhos ortodônticos fixos para estabelecer boa posição e interdigitação dos dentes. Na hipótese que o problema esquelético de Classe III não pudesse ser corrigido ou melhorado, tanto por causa da colaboração pobre deste paciente no uso do aparelho ortopédico quanto de quantidade excessiva de crescimento da mandíbula, então o tratamento cirúrgico teria sido parte do tratamento após completar o crescimento. A extração de todos primeiros pré-molares e guia da erupção dos caninos e segundos pré-molares também foram planejados após a fase ortopédica do tratamento e antes do tratamento com aparelhos fixos.

O tratamento ortopédico com um máscara facial começou em 4 de abril, 1987 (Fig. 2A e B). A quantidade de força aplicada dos ganchos da máscara facial aos ganchos nas placas de mordida removível variou de 1000 a 1500g. A cooperação do paciente no uso da máscara facial foi razoável. O aparelho foi usado em média de 12 horas por dia.

A mordida cruzada anterior foi corrigida em agosto, 1988. Os dentes posteriores superiores e inferiores não estavam em contato em oclusão cêntrica durante o estágio inicial, quando a mordida cruzada anterior foi corrigida. Os incisivos inferiores ainda estavam inclinados na lingual. O paciente continuou a usar a máscara facial para melhorar o problema esquelético e também para aumentar o segmento anterior. A máscara facial parou de ser usada 2 anos e 3 meses mais tarde.

As mudanças cefalométricas principais na fase ortopédica (Figs. 3,A até C e 5,A até D) eram (1) o ângulo AND aumentou de -5.0º para -1.0º; (2) o valor de Wit's mudou de -9.5 para -4.0mm (a média de Wit's para crianças chinesas é de -3.5mm); (3) o ponto A para a linha násio-vertical (A-NV) aumentou de menos 5.0 para -2.0mm); (4) o pogônio para a linha násio vertical (Pg-NV) revelou quase nenhuma mudança (de –3 para -4mm); (5) o ângulo do plano mandibular quase não mudou (de 26.0º para 25.5º); e (6) os incisivos superiores estavam inclinados na labial, como mostrado em UI-SN, de 100.5º para 115.5º. No todo, a maxila estava deslocada na anterior e a mandíbula cresceu mais na vertical. Uma combinação destas mudanças fez uma melhora significativa no perfil facial. A relação molar também melhorou dramaticamente de uma relação de Classe III para uma relação de Classe I.

Os primeiros pré-molares foram extraídos em seqüência para dar espaço para os caninos e os segundos pré-molares durante os últimos estágios da fase ortopédica. (Fig. 4, A até E). Depois que os caninos estavam totalmente erupcionados, o tratamento com o aparelho fixo teve início em Janeiro de 1991.

O espaço foi fechado e foi estabelecido relação oclusão de Classe I com 3/16 polegadas, intermaxilares de 6-onças e ¼ pol., e elásticos Classe III intermaxilares. Foi tirada radiografia do pulso antes da retirada das bandas e descolagem. Ela revelou que a fusão da epífise e metáfise tinha começado no rádio (Fig. 3, E), indicando crescimento existente muito limitado. Na época da retirada das bandas, a idade cronológica do paciente era 16 anos e 10 meses de idade. O tratamento ativo total foi com aparelho ortodôntico edgewise fixo durante 2 anos e 10 meses (Fig. 6). Após o tratamento com aparelhos fixos, foi feita retenção com um contensor de Hawley inferior convencional.

1. Avaliação panorâmica. A radiografia panorâmica após o tratamento revelou que todos os campos das extrações estavam fechados e as raízes paralelas. Não foi encontrada nenhuma reabsorção da raiz. Os terceiros molares seriam extraídos no futuro por causa da inclinação pobre e falta de espaço para suas erupções (Fig. 4F).

2. Avaliação cefalométrica. As radiografias de antes, durante e após o tratamento com máscara facial, quando sobrepostas na base craniana anterior (Fig. 5), revelaram os seguintes achados principais: (1) A maxila estava protraída para a frente e a mandíbula estava rotacionada na vertical e posterior durante o tratamento com a máscara facial. (2) A direção de crescimento da mandíbula seguiu a média do crescimento (para baixo e para frente) durante o tratamento com aparelhos fixos.

O ângulo ANB aumentou de -5.0º para -1.0º após o tratamento com a mascara facial e diminuiu para -2.5º após o tratamento com aparelhos fixos. A distância da linha A-NV superior aumentou de -5.0 para -2.0mm após o tratamento ortopédico e aumentou para -5.0mm após o tratamento com aparelho fixo. A distância do pogônio até a linha nasio vertical mudou de -3.0 para 4.0mm durante o período de tratamento de dois estágios. (3) o ângulo do plano mandibular (MP-SN) diminuiu de 26.0 para 20.0 após o tratamento. (4) o UI-SN aumentou continuamente de 100.5º para 115.0º e 119.5º. (5) A LI-MP aumentou 4.5º durante o tratamento.

As maloclusões esqueléticas de Classe III podem ser primeiramente devida ao prognatismo mandibular, retrusão maxilar, ou combinação das duas¹. A escolha de tratamento para crianças com maloclusões esqueléticas de Classe III sempre foi um dilema.^2-9 A correção ortopédica precoce da correção da maloclusão de Classe III é uma boa escolha para corrigir ou reduzir a quantidade de discrepância dental e esquelética. A fase ortopédica do tratamento deve ser somente continuada se são observadas mudanças são encorajadoras. Em pacientes com colaboração pobre ou falta de mudança ortopédica, o tratamento deve ser descontinuado para evitar compensações dentais severas.

Este relatório do caso também mostra que a máscara facial em si é um acessório para a terapia ortodôntica, que inclui o tratamento dos espaços, observação do crescimento, e aparelhos ortodônticos fixos. Um resultado de sucesso, como este paciente apresenta vantagens funcionais, estéticas e psico-sociais distintas.

Fig. 1 Perfil lateral antes do tratamento e vistas intra-orais. A, Perfil côncavo B, mordida cruzada anterior com sobremordida profunda. A linha mediana inferior desviada para a esquerda C e D, cáries severas nos dentes decíduos e quebra prematura E e F, Relação molar de Classe III severa.

Fig. 2 A e B, Tratamento com máscara facial. C e D, Durante o tratamento com máscara facial. E,F e G, perfil facial pré-tratamento, pós máscara facial e pós-tratamento.

Fig. 3 A, B, e C, Radiografias de antes do tratamento, após o tratamento com máscara facial e após o tratamento. D e E, Radiografias do pulso antes de após o tratamento.

Fig. 4 A, Antes do tratamento. B até E, Foi realizada extração seriada durante o tratamento ortodôntico com máscara facial. F, Após o tratamento com aparelho fixo.

Fig. 5 A, B. e C, Traçados de antes do tratamento, após o tratamento com a máscara facial. D, Sobreposições de antes e após o tratamento. E, Sobreposição de antes e após em S-N. F Dados destes traçados.

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